Резус-конфликт: парадоксы несовместимости

Отрицательный резус крови у женщины репродуктивного возраста – своеобразная рулетка: повезет – и выносишь, и родишь без проблем. Не повезет – вот вам и перманентная угроза невынашивания и – куда еще хуже – проблемы со здоровьем как у мамы, так и у еще нерожденного младенца. А виной всему знаменитые антигены, таким вот нестандартным образом выделяющие резус-отрицательных мам из толпы более везучих 85%, которые живут «со знаком плюс». Какие опасности поджидают будущих родительниц на пути к счастливому материнству и как обезопасить себя и желанного ребенка от возможных проблем, расскажет акушер-гинеколог Алена Чернова.

Непридуманная угроза

Из школьного курса биологии: «Резус-фактор (по-другому – резус-антиген или Rh-антиген) – белок, находящийся на поверхности красных кровяных клеток (эритроцитов): у одних людей эти белки на эритроцитах есть, а у других – напрочь отсутствуют». Так что отрицательный резус-фактор с уверенностью можно назвать опознавательным знаком для иммунной системы, своеобразным «удостоверением личности». Подобная экзотика никак не влияет на жизнь «особой» представительницы прекрасного пола до того момента, пока речь не идет о продолжении рода. Даже не состоявшееся в силу разных причин материнство (искусственные аборты, медикаментозное прерывание беременности) у резус-отрицательных дам впоследствии может серьезно отозваться на возможности иметь детей.

«Дело в том, что у женщин-обладательниц отрицательного резус-фактора после каждой беременности количество антител против резус-фактора плода вырастает в геометрической прогрессии, – рассказывает акушер-гинеколог Алена Чернова. – Поэтому есть вероятность, что больше не удастся выносить ребенка (особенно если первая беременность закончилась абортом). Частота возникновения антител при различных видах прерывания беременности составляет около 3%. Эти антитела циркулируют в крови женщины всю жизнь и могут вызвать резус-конфликт во время следующей беременности даже через много лет вплоть до прерывания беременности или, в случае благополучного родоразрешения, гемолитической болезни новорожденных».

Вот о чем речь: при отрицательном резусе первая беременность изначально считается наиболее благополучной, чем последующие. Иммунная система будущей матери встречается с чужеродными, резус-положительными эритроцитами плода впервые и не реагирует на них так агрессивно, как впоследствии. Поэтому антител, «выгоняющих ребенка из материнского организма», вырабатывается не так много, да и темпы их образования невелики. Чего, к сожалению, нельзя сказать про вторую беременность: после родов в организме женщины остаются знаменитые «клетки памяти», которые в дальнейшем умело организуют быструю и мощную выработку антител против положительного резус-фактора ни в чем не повинного крохи. Поэтому для женщины с «необычным» резусом, не представляющей дальнейшей жизни без ребенка, специалисты искренне советуют отказаться от идеи аборта, если, конечно, зачатие – не результат форс-мажорных обстоятельств.

И все-таки беременности быть

«Я первого ребенка родила нормально, всю беременность не было антител, – вспоминает мама двоих детей Елена. – Я «отрицательная», дочка родилась «положительная». Никакого укола я тогда не поставила после родов, о чем впоследствии пришлось очень сильно пожалеть, но тогда никто не настаивал на иммуноглобулине, не рассказывал о необходимости этой процедуры, ее важности. Через полтора года я снова забеременела. Вот тут-то мы намучились! Мы просто выстрадали этого ребенка. С середины беременности у меня начали вырабатываться антитела, титр потихоньку рос. Что я только не делала, чтобы замедлить этот процесс: постоянно на таблетках, из больницы вообще не выпускали, ездила даже в другой город, два раза мне делали плазмаферез. В итоге на тридцать шестой неделе собрали консилиум и срочно прооперировали, так как антитела уже начали уходить в ребенка.

Малыш родился очень тяжелым, сразу же после рождения ему сделали полное переливание крови, на фоне неразвитости легких у него была пневмония, он лежал в инкубаторе, титр антител у него был 1:16, билирубин под триста, когда в норме он под двадцать! И он тоже у меня положительный. Половину беременности я пичкала себя лекарствами, а потом сын родился, и до полугода у нас был целый список таблеток, которые нужно было принимать по расписанию. В общем резус-конфликт это очень серьезно, серьезнее, чем кто-либо может представить».

Как вы уже успели понять, выносить ребенка с отрицательным резус-фактором – дело подчас крайне непростое. Серьезные проблемы традиционно возникают в том случае, если резус-отрицательная мама ждет резус-положительного малыша. В ином случае резус-конфликт возникнуть не может. Механизм происходящего в организме беременной женщины против ее воли – сложнее не придумаешь: клетки плода признаются чужеродными и подвергаются уничтожению с помощью специальных белков – антител. Поскольку эритроциты плода продолжают поступать в материнский кровоток, продолжается и выработка губительных антител.

Антитела «ищут» источник поступления враждебных клеток, и это для них ребенок. На их пути оказывается плацента. Если антителам-«защитникам» удается прорвать ее барьер, то они начинают уничтожать эритроциты плода уже в его собственных сосудах. При этом появляется большое количество вещества, называемого билирубином. Билирубин может повреждать мозг плода, окрашивать его кожу в желтый цвет (желтуха). Поскольку эритроциты плода непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка стараются ускорить выработку новых эритроцитов, при этом увеличиваясь в размерах. В конце концов, не справляются и они. Наступает сильное кислородное голодание и запускается новый виток тяжелых нарушений в организме плода. В самых тяжелых случаях это заканчивается врожденной водянкой плода, которая может привести к его смерти (и даже смерти матери). В более легких случаях резус-конфликт проявляется после рождения желтухой или анемией у новорожденного. Все эти состояния объединяются медицинским термином «гемолитическая болезнь плода и новорожденного». Прямо скажем, картина не оптимистичная.

«Чтобы избежать всех этих трагичных моментов, необходимо, на самом деле только две вещи: по возможности запланировать беременность, или, по крайней мере, тщательно следить за ее благополучным развитием с самого обнаружения, – рекомендует акушер-гинеколог Мария Авралова. – Антитела в среднем могут начать вырабатываться с восьмой-десятой недели беременности, так что встать на учет в ЖК, и сдать первые анализы, которые смогут помочь контролировать ситуацию, необходимо как можно раньше».

Далее возможно два развития сценария: либо антитела не вырабатываются, и беременность протекает без осложнений. В таком случае в 28 недель вам будет предложено сделать укол антирезусного иммуноглобулина, который и подавно исключит все возможные риски: он связывает попавшие в кровь матери эритроциты младенца и таким образом не допускает образования антител. За свой счет или бесплатно – уже другой вопрос. Но ведь здоровье дороже, не так ли? Если после родов выяснится, что ребенок резус-положительный, то «прививку» от антител вам поставят еще раз в течение первых трех дней.

Вариант второй: если антитела все-таки вырабатываются, специалисты будут отслеживать: динамику роста антител в крови будущей матери; данные УЗИ: увеличение размеров печени плода, утолщение плаценты, появление многоводия и жидкости в перикарде и брюшной полости плода; и даже, возможно, данные амниоцентеза (исследование околоплодных вод) или кордоцентеза (исследование пуповинной крови). В том случае, если прирост агрессивных защитников материнского организма идет слишком быстрыми темпами, а срок беременности позволяет изолировать малыша от их пагубного воздействия, будет проведена операция кесарева сечения.

Если необходимо «донашивать» беременность, малышу, скорее всего, будет проведено внутриутробное вливание концентрированной крови (эритроцитов), которые гибнут под натиском ваших антител, – рассказывает перинатолог Юрий Шумаков. «Смысл – излечить анемию, и все. Больше ничего не делаем, – говорит он. – Технология такая: под контролем ультразвука с помощью специальных иголочек внутриутробно в вену пуповины вводим кровь. Даже не просто кровь, а очень концентрированную – чистые «отмытые» эритроциты. После такой манипуляции у ребенка снижается количество враждебных красных кровяных телец и, соответственно, риск развития осложнений. За один прием можно перелить до 80 мл крови. Но для каждого плода объем крови специально рассчитывается в зависимости от параметров и результатов анализов». Малышу эта процедура никакого вреда не несет, только польза, отмечают специалисты.

При отягощенном развитии событий среди врачей особой популярностью пользуются и другие методы: плазмаферез – методика очистки крови, когда из плазмы (жидкой части крови) удаляются токсины и патологические продукты. Для этого сначала производят забор крови, а затем возвращают ее через плазмофильтр. Подсадка кожного лоскута – кусочек кожи будущего папы «вживляется» жене на последние три месяца беременности. Это похоже на пластическую операцию (как, например, при лечении тяжелых ожогов). Когда кожный лоскут будущего папы начинает «приживаться» на новом месте, материнский организм распознает его как чужеродную ткань. Это своего рода отвлекающий маневр: иммунитет беременной бросает все силы на борьбу с более чужеродным агентом. Выработка антител к резусу малыша при этом снижается, что дает возможность продлить беременность. Введение антилимфоцитарного иммуноглобулина – препарата, вызывающего частичное разрушение иммунных клеток матери. Иммунитет беременной снижается, что приводит к уменьшению выработки антител и улучшению состояния малыша.

А как же грудное вскармливание?

«Я так хотела (и думала, что так и должно быть для всех), чтобы в роддоме мне сразу бы приложили к груди малыша. А тут узнаю, что, оказывается, есть ограничения для тех мамочек, у которых отрицательный резус-фактор, а это как раз про меня, – переживает беременная Ольга. – Странно, как же раньше было? Никто не делал никаких анализов: родила в поле, приложила и кормит чуть ли не до пяти лет. Я в расстроенных чувствах. Говорят, аж трое суток не приносят детеныша к мамочке. Что за садизм?»

«Когда у мамы отрицательный резус, а у отца положительный, кормить ребенка в pодзале можно, если беременность первая или после предыдущей беременности был сделан антиpезусный укол (анти-D иммунопpофилактика – Прим. автора), – поясняет консультант по ГВ Анна Ильина. – И вот почему: антитела в кpови (и в молоке) у такой мамы появляются только на второй-третий день после pодов, а если сделают анти-D укол, или ребенок окажется pезус-отpицательным, то антител не будет вообще».

«Хотелось бы объяснить позицию официальной медицины в плане раннего прикладывания к груди новорожденного с угрозой резус-конфликта, – отмечает врач- неонатолог Сергей Гончар. – Рекомендация выглядит достаточно категорично – первое свое кормление такой малыш должен получить в виде сцеженного донорского молока. Но, разумеется, модификации такого подхода вполне допустимы. И это очень здорово. Первая по счету беременность не является 100%-ой гарантией отсутствия в организме роженицы антирезус-антител. Иммунизация («активное знакомство» – Прим. автора) женщины резус-антигеном могла произойти намного раньше (при переливании крови, половых актах, проблемах с плацентой в ходе этой самой беременности и др. – Прим. автора).

Не дает полной гарантии безопасности и своевременно (не позже трех суток от момента родов) сделанная женщине инъекция антирезусного иммуноглобулина. Клетки памяти (особое семейство лимфоцитов) живут годами и способны быстро организовать бурный иммунный ответ на резус-антиген даже в том случае, если этих самых клеток остался минимум. Инъекция специфического иммуноглобулина сразу после родов уменьшает образование клеток памяти, но не может предотвратить выживание того самого минимума, который будет представлять опасность для малыша при следующей беременности».

Поэтому гарантию безопасности раннего прикладывания к груди малыша от резус-отрицательной мамы дает только один факт – отрицательная резус-принадлежность самого малыша. Теоретически это вполне возможно, а практически – проверяется в первые минуты после рождения ребенка.

Итак, если женщина резус-отрицательна, а ее супруг резус-положителен, то для того, чтобы аргументированно потребовать своего малыша для кормления прямо в родзале мамочке крайне желательно сделать следующее:

• если ваша беременность по счету первая, то все равно нельзя пренебрегать регулярным исследованием вашей крови на содержание (титр) антирезусных антител. Особенно если вам когда-либо переливали кровь;

• если беременность не первая, то такое исследование актуально вдвойне. При этом неважно, чем закончились предыдущие беременности – родами, выкидышами или абортами;

• обязательно следите за титром этих антител даже в том случае, если вам вводили противорезусный иммуноглобулин после предыдущих родов (абортов, выкидышей)

• следуйте рекомендациям акушера-гинеколога, которые он дает по результатам обследования вашей крови;

• попросите врачей сделать определение титра антител в последние сутки перед родами – по результатам этого исследования можно будет более или менее определенно судить о безопасности раннего прикладывания к груди. Если антитела имеются, то кормление уже таит потенциальную опасность;

• попросите врача определить резус-принадлежность малыша cразу после рождения, не затягивая.

«Если ваш малыш резус-отрицателен – можете смело прикладывать его к груди (разумеется, если нет других противопоказаний), – подводит итог врач-неонатолог Сергей Гончар. – Если же он резус-положителен, и во время беременности (особенно непосредственно перед родами) у вас не обнаружены антирезус-антитела – приложить малыша к груди можно, но с разумной осторожностью. Хотя при первом своем кормлении новорожденный высасывает чаще всего очень небольшое количество молока, необходим регулярный контроль за уровнем билирубина, гемоглобина и эритроцитов в его крови. При указаниях на возможный резус-конфликт необходимо срочно перейти на вскармливание донорским молоком. И, наконец, если антирезус-антитела в крови матери обнаруживались во время беременности, раннее прикладывание к груди противопоказано.

Еще раз хотелось бы обратить внимание резус-отрицательных женщин – отсутствие в вашем организме вышеупомянутых антител не должно «доказываться» теоретическими выкладками – для этого существуют объективные методы исследования. И только с их помощью вы можете получить реальное представление о степени безопасности раннего прикладывания к груди вашего малыша».

Помните: какие бы препятствия не возникли на вашем пути к счастью быть мамой – ребенок того стоит. Позаботьтесь о том, чтобы малыш родился здоровым и в срок. «Самой простой мерой сохранить здоровье свое и ребенка по-прежнему остается своевременное посещение врача и сдача всех анализов, так нелюбимых многими беременными, – улыбается акушер-гинеколог Алена Чернова. – И особую пунктуальность в этом вопросе должны проявить «резус-отрицательные» мамочки. Проблем не нужно бояться, их нужно предугадывать. И тогда все точно будет хорошо».